В древности остроту зрения проверяли с помощью наблюдения за созвездием Большой Медведицы, которое часто видно на ночном небе. Это созвездие представляет собой «ковш с ручкой», и рядом с его второй звездой, которая находится на конце ручки ковша, находится еще одна едва заметная звезда — Алькор. Способность увидеть эту звезду считалась показателем остроты зрения в древности и служила эталоном проверки. В тот период использовалась бинарная система оценки — «вижу» или «не вижу».
С момента введения лазерной коррекции зрения в 1985 году выполнено более 60 миллионов процедур по всему миру. Однако несмотря на успешность этих операций, не все пациенты достигают 100% улучшения зрения. Причины, по которым не все могут достичь идеального зрения после операции, разнообразны.
Одним из главных вопросов, который возникает у пациентов, является то, почему зрение не всегда восстанавливается до максимальных показателей. Существуют ли отклонения в работе глазных приборов, которые измеряют зрение, и можно ли им доверять? Какие исследования и методы тестирования необходимы для получения точной картины состояния зрения? Эти вопросы часто остаются без ответа, особенно для тех, кто сталкивается с такими процедурами впервые.
Рассмотрим, что важно знать остроту зрения и методы ее оценки, а также причины возможных отклонений от идеальных показателей.
Как происходит расчет остроты зрения
Зачастую можно услышать выражения, такие как «у меня острота зрения минус три» или «плюс два», однако эти фразы не всегда имеют точное значение. Острота зрения и степень рефракции (например, минус или плюс) — это разные параметры. Для большинства людей цифры минус три или плюс два связаны с неким уровнем коррекции, однако важно понимать, что ноль в контексте остроты зрения не означает «идеальное» зрение, а является указанием на полную потерю зрения, когда человек не видит ни таблицу «ШБ», ни пальцы на расстоянии, ни даже свет.Острота зрения — это способность различать два объекта, которые находятся на минимальном расстоянии друг от друга. Это количественный показатель, который часто измеряется в угловых минутах. Однако для полноценной оценки зрительной функции важно учитывать и другие параметры, которые касаются качества восприятия.
Схема одиночного зрительного импульса.
Основной элемент, влияющий на остроту зрения, — это сетчатка глаза, состоящая из колбочек, которые отвечают за восприятие света. Высокая плотность этих колбочек, а также их сохранность, являются ключевыми для нормального зрения. Увеличить их плотность невозможно, и эта характеристика не поддается изменению через хирургические вмешательства или дополнительные средства.
Центральная часть сетчатки, известная как фовеола, отвечает за максимально точное восприятие света. Ее диаметр составляет около 0.35 мм, что эквивалентно углу зрения в 1 градус.
Острота зрения без коррекции (UCVA)
Показатель остроты зрения без коррекции (UCVA) отражает общую картину зрения, но может не давать полного понимания, если в глазу присутствуют другие проблемы, помимо рефракции. Это также может быть полезно для оценки состояния глаза в целом, поскольку проблемы с его структурами могут влиять на зрение даже после успешной лазерной коррекции.
Факторы, влияющие на остроту зрения, помимо оптики глаза:
- целостность нервных элементов зрительного пути и способность мозга интерпретировать визуальные данные,
- состояние оптических сред глаза, таких как хрусталик и роговица,
- функционирование внутренних и наружных мышц глаза, а также их баланс.
Что представляет собой «норма» зрения?
Среднестатистический человек с нормальным зрением способен различить две точки, расположенные на расстоянии 6 метров друг от друга, если их разделяет расстояние в 1,45 мм. При проведении осмотра у офтальмолога, это соответствует 10-й строке таблицы Сивцева или аналогичной, размещенной на расстоянии 5 метров. Важно отметить, что не столько четкость символов, сколько их размер и контрастность играют ключевую роль в оценке остроты зрения. Современные устройства, используемые для проверки зрения, способны адаптировать расстояние до 2,5 метров, но при этом точность измерений уменьшается.
Острота зрения с коррекцией – Best corrected visual acuity (BCVA)
Этот показатель определяется как та строчка, которую человек способен различить при использовании корректирующих средств, таких как очки или контактные линзы. Важно отметить, что для оценки остроты зрения ключевым является не сила стекол, а максимальная острота, которую человек может достичь с помощью коррекции — и это не всегда соответствует 10-й строке. Если, например, человек с диоптриями минус 6.0 способен увидеть 11-ю или 12-ю строку таблицы, это можно интерпретировать как 120% или 150% зрения. В то же время, если при диоптриях минус 1.0 10-я строка не видна, то зрение будет ниже 100%. Не все знают, что их глаза не могут достичь 100% остроты зрения, даже при использовании очков или линз. Такое состояние называется амблиопией, или «ленивым глазом», и оно характеризуется сниженной способностью воспринимать зрительные объекты в полном объеме.
Ты точно не поверишь, что…
1. Многие удивляются, что между остротой зрения и степенью отклонений в оптике (плюс-минус) нет прямой линейной зависимости. Например, при минус одном и минус шести диоптрий человек может иметь одинаковую остроту зрения. Без коррекции в обоих случаях зрение может быть всего 10%, а с коррекцией (в зависимости от каждого случая) — 100%. Таким образом, вопрос «нужно ли корректировать зрение при близорукости в минус 1.0 диоптрию?» имеет однозначный ответ: «Да», если без коррекции острота зрения низкая. 2. Также существует мнение, что не все заболевания можно вылечить с помощью очков. Это особенно актуально для таких заболеваний, как катаракта или глаукома, о которых я писала ранее: Катаракта и Глаукома. Иногда приходится объяснять пациентам, что очки не решат проблему, и требуется хирургическое вмешательство. Мы должны помнить, что глаз — это своего рода фотоаппарат, а острота зрения — это показатель качества матрицы. Оптика же, включая плюсы и минусы, астигматизм, — это характеристики объектива.
Мифы и реальность о суперзрении
Теперь обратим внимание на способности животных, таких как курицы, которые видят значительно лучше нас. В начале статьи упоминалось о плотности фоторецепторов в центре сетчатки, которая влияет на максимальную разрешающую способность зрения. У человека она составляет около 150-200 тысяч фоторецепторов на квадратный миллиметр, у кур — 400 тысяч, а у ястребов — до миллиона. Кроме того, существует и другие факторы, которые значительно расширяют возможности зрения. У человека в сетчатке присутствуют три типа фоторецепторов, которые отвечают за восприятие красного, зеленого и синего цветов. Все другие оттенки мы воспринимаем как смесь этих цветов. Куры же способны видеть ультрафиолетовое излучение, благодаря чему их восприятие окружающего мира значительно более полное и насыщенное. Человеческий глаз способен различать около миллиона оттенков, в то время как куры — около 100 миллионов.
Острота зрения зависит от множества факторов, включая уровень освещённости окружающей среды, степень контраста между наблюдаемым объектом и фоном (как по цвету, так и по яркости), диаметр зрачка, возраст, а также индивидуальные особенности рефракции глазного яблока.
Качественные параметры оценки зрительной остроты включают:
- определение контрастной чувствительности, что позволяет более точно оценивать способность различать объекты при различных условиях видимости,
- учёт внешнего освещения, что важно для моделирования зрения в реальных трёхмерных условиях.
Следует отметить, что значение 100% остроты зрения принято за усреднённую норму. Однако у некоторых людей зрение может достигать 200% и более — подобные показатели указывают на высокую степень визуального восприятия.
Процедура проверки зрения
Оценка остроты зрения осуществляется с использованием специальной таблицы. Тест проводится сначала для обоих глаз одновременно, а затем для каждого глаза по отдельности — как без коррекции, так и с применением корректирующих линз:- при оптимальном уровне освещения,
- на стандартном фиксированном расстоянии,
- с расслабленной аккомодацией для исключения влияния мышечного напряжения.
При необходимости может использоваться метод pinhole-теста — с применением диафрагмы с отверстием диаметром около 3 мм или щелевой заслонки. Этот подход помогает уточнить, насколько сниженная острота зрения обусловлена преломляющими свойствами глаза.
Схематическое изображение прохождения световых лучей через диафрагму и без неё
Как видно на изображении, при наличии миопии использование диафрагмы уменьшает диаметр круга светорассеяния на сетчатке. Это способствует улучшению четкости изображения и повышению остроты зрения. По этой причине люди с нарушением зрения интуитивно прищуриваются, что позволяет временно улучшить видимость объектов.
Для точной настройки коррекции используются силовые и осевые тесты с кросс-цилиндрами. Этот метод позволяет подобрать оптику, обеспечивающую максимально возможную остроту зрения — определяется количество правильно названных строк в таблице. Подробная информация о процедуре может быть найдена в специализированной литературе.
Несколько лет назад наличие компьютерной диагностики зрения в оптике часто ассоциировалось с использованием авторефрактометра. Это оборудование позволяет получить первичные данные о сферической и цилиндрической составляющей рефракции, а также об оси астигматизма и кривизне роговицы.
Авторефрактометр:
- не предназначен для прямой оценки остроты зрения,
- предоставляет ориентировочные данные о рефракционных характеристиках глазного яблока,
- не обеспечивает надёжных результатов у пациентов после лазерной коррекции зрения, включая методы типа ReLEX SMILE, поскольку в таких случаях измерения могут быть искажены.
Ниже представлено изображение авторефрактометра:
Авторефрактометр
Это устройство использует инфракрасное излучение для получения рефракционных данных, которые отображаются в виде значений сферической и цилиндрической коррекции. Эти данные носят предварительный характер и требуют подтверждения при субъективной проверке зрения.
Принципы работы приборов и причины неточности авторефрактометрии
Точность результатов, полученных с помощью авторефрактометра, зависит от множества факторов:- Положение взгляда и точка фиксации. Незначительное смещение направления взгляда может привести к тому, что измерение будет произведено не по центральной оптической зоне роговицы, а по периферическим участкам, что существенно искажает результаты.
- Качество инструктажа. Недостаточно чёткое объяснение пациенту, куда необходимо смотреть во время процедуры, также может повлиять на точность измерений.
- Положение головы, настройки прибора и режим измерения. Неправильная посадка, неудачный выбор режима измерения или недостаточная фокусировка ухудшают точность полученных данных.
-
Состояние эпителия роговицы. Нарушения, связанные с синдромом сухого глаза
(ССГ), особенно после длительной зрительной нагрузки, способны существенно
повлиять на преломляющие свойства глаза. Преломляющая сила роговицы
определяется совокупным вкладом эпителия и стромы. При нарушении
целостности и равномерности эпителия возможно появление таких симптомов,
как расплывчатость изображения, двоение и снижение чёткости.
При нерегулярной толщине эпителия авторефрактометр может интерпретировать данные с ошибкой, создавая иллюзию наличия миопии или астигматизма, включая случаи после рефракционных операций. Для объективной оценки роговичного эпителия может потребоваться использование высокоточного оборудования — роговичных томографов, способных построить карту эпителия. Однако такие устройства доступны не во всех медицинских учреждениях, что затрудняет точную оценку как предоперационного, так и постоперационного состояния рефракции.
Варианты распределения толщины эпителия роговицы — индивидуальные у каждого пациента
- Уровень зрительной нагрузки. В вечернее время даже у лиц без рефракционных нарушений может наблюдаться временное снижение остроты зрения, включая появление небольшой миопии (до -0,5 D) или астигматизма. Это связано с усталостью глазных мышц, изменениями в роговице и повышенной сухостью глаз. При недостатке сна или длительной работе за компьютером результаты авторефрактометрии могут оказаться искажёнными.
-
Нарушения бинокулярного зрения. При этом явлении фиксация изображения
происходит в фовеа (центре сетчатки) одного глаза, в то время как другой
глаз фокусируется на объект вне центральной зоны, что приводит к
асимметричной обработке визуальной информации.
Пример отклонения точки фиксации у правого глаза от центральной зоны
Нецентральная фиксация одного из глаз может приводить к двум возможным сценариям:
- Второй глаз полностью исключается из процесса формирования зрительного образа, что приводит к монокулярному зрению.
- Формируется связь между центральной зоной одного глаза и периферической зоной другого — так называемая аномальная корреспонденция сетчаток (АКС). Эта особенность часто не осознается пациентом, однако оказывает значительное влияние на зрительное восприятие и уровень зрительного комфорта.
Схема формирования аномальной корреспонденции сетчаток
Наличие АКС является важным диагностическим критерием, требующим отдельной оценки при офтальмологическом обследовании.
Погрешности оборудования также могут влиять на достоверность измерений.
- Любое измерительное устройство, включая авторефрактометры, подвержено техническим отклонениям. Например, различные модели могут выдавать разные результаты. Это связано с необходимостью регулярной калибровки и юстировки оборудования.
- После лазерной коррекции геометрия роговицы изменяется (в том числе показатели асферичности и эксцентриситета), что может искажать данные, полученные при автоматической рефрактометрии.
В связи с этим у пациентов нередко возникает ошибочное представление о наличии остаточного рефракционного дефекта, особенно если они ориентируются на разовые распечатки из оптик или медцентров, без учета клинического контекста.
Ниже приведен пример распечатки, где каждый глаз демонстрирует остроту зрения 120%, а в бинокулярном режиме — 150%. Такие результаты могут не содержать «нулевых» значений и при этом считаться физиологической нормой.
Более важным показателем считается сфероэквивалент (S.E.), который должен находиться в пределах ±0,5 диоптрий. Нулевые значения на распечатке — редкость и зависят от множества случайных факторов, в том числе от состояния пациента на момент обследования.
Следует учитывать, что авторефрактометр может демонстрировать значительное смещение в сторону миопии, особенно если пациент устал или получил некорректную инструкцию при проведении измерения.
Острота зрения — ключевой субъективный параметр
Проверка остроты зрения по таблицам остается основным и субъективным методом оценки зрительной функции. Распечатки с автоматических приборов не являются окончательным диагнозом.
Нередко пациенты после лазерной коррекции предъявляют требования о повторной процедуре, ссылаясь на показатели в распечатке («минус 0.5» и т.п.). Однако данные авторефрактометрии — лишь приблизительная оценка, и не всегда отражают реальное состояние зрения.
Такие ситуации часто сопровождаются субъективными ощущениями различий между глазами, неуверенностью в результате и повышенной тревожностью. Важно, чтобы пациент доверял оперировавшему врачу. При отсутствии этого доверия рациональные доводы могут оказаться неэффективными.
Оптическая система глаза стабилизируется в течение 3–6 месяцев после рефракционной хирургии. Это связано с тем, что роговица — это живая ткань, а не инертный материал. По меткому выражению Синтии Робертс (2000 г.), зрение — это динамический процесс, который подвержен колебаниям и зависит от уровня зрительной нагрузки.
Как аккомодация влияет на остроту зрения
Аккомодация представляет собой сложный физиологический процесс изменения фокусного расстояния, обеспечиваемый за счёт сокращения и расслабления ресничной мышцы, а также перестройки ряда анатомических структур глаза. Это позволяет глазу чётко видеть объекты на различном расстоянии, поддерживая фокусировку как на близких, так и на удалённых объектах.
В контексте клинической офтальмологии особое значение имеет состояние, называемое привычно-избыточным напряжением аккомодации (ПИНА), ранее обозначавшееся как спазм аккомодации. Данный феномен может приводить к значительному снижению остроты зрения, развитию так называемой «ложной» близорукости (миопии), особенно у детей и подростков, а также у лиц, длительно работающих с экранами электронных устройств. Следует подчеркнуть, что лазерная коррекция зрения не устраняет данное функциональное нарушение.
Лечение в таких случаях включает применение медикаментозных средств (например, мидриатиков), выполнение специальных зрительных упражнений, использование аппаратных методик терапии и строгое соблюдение гигиены зрения. Попытки корректировать зрение без учёта состояния аккомодации могут быть не только неэффективными, но и опасными.
Схема аккомодации
Асимметрия зрения: различие между глазами
У каждого человека наблюдается некоторая асимметрия между глазами — они отличаются по оптическим и функциональным характеристикам. Один глаз может быть ведущим при зрении вдаль, другой — при рассматривании ближних объектов. Подобно тому как одна рука может быть доминирующей, глаза также выполняют слегка различающиеся функции.
Это объясняется различиями в строении и функциональности: могут отличаться параметры роговицы, длина глазного яблока, плотность рецепторов на сетчатке (палочек и колбочек). Даже при одинаковой оптической силе и форме глаза, предельная острота зрения может различаться.
После оптической коррекции (очки, контактные линзы или хирургическое вмешательство) данная асимметрия может становиться более выраженной. Именно поэтому рекомендуется оценивать зрение обоими глазами в новых условиях — мозгу требуется время на адаптацию и формирование нового бинокулярного восприятия.
Симуляция (пациент утверждает, что не видит) и агравация (заявляет, что видит) — необходимость объективной диагностики
В случаях, когда невозможно получить достоверные данные с помощью стандартных методов, применяются объективные методы диагностики остроты зрения. Эти методы актуальны, например, при подозрении на симуляцию или в условиях формального освидетельствования.
1. Метод оптокинетического нистагма. Используются визуальные стимулы с регулярной структурой (например, движущаяся решётка или шахматное поле). При распознавании движения глазные яблоки начинают непроизвольно следовать за объектом, что позволяет специалисту оценить минимально различимый пространственный паттерн.
2. Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Регистрируются электрические ответы зрительной коры головного мозга в ответ на визуальные раздражители. Данный метод позволяет проследить путь сигнала от сетчатки до коры, оценивая функциональное состояние всех отделов зрительной системы.
3. Метод формированного избирательного зрения. Основан на применении изображений с различной пространственной частотой и контрастом. Используется для объективной оценки зрительного восприятия и выявления отклонений.
Рекорд остроты зрения
В 1972 году студентка Университета Штутгарта Вероника Зейдер установила рекорд по остроте зрения. Согласно исследованиям, её зрительные способности превышали среднестатистические примерно в 20 раз. Она была способна распознать лицо человека с расстояния более 1600 метров.
Таким образом, термин «орлиное зрение» в отдельных случаях может иметь вполне реальное, а не только метафорическое значение. С развитием технологий визуализации и применением искусственного интеллекта возможно расширение зрительных возможностей человека за пределы физиологических норм. Это открывает перспективу появления устройств, способных обеспечить так называемое «сверхзрение», ранее свойственное лишь персонажам научной фантастики.